近年來，在國家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局指導下，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）重慶市分公司聚焦金融保險領域中群眾的“急難愁盼”，著力打造更便捷、更溫暖的數字化應用場景，不斷提升普惠保險服務水平。

人機融合

暢通交互問詢服務

孩子的電子保單在哪里下載？這是醫(yī)院的住院資料，怎么理賠報案？孩子投保的信息填錯了，能修改嗎？針對群眾從投保到理賠環(huán)節(jié)疑問的“關鍵小事”，2022年，中國人壽壽險重慶市分公司在重慶保險行業(yè)率先上線專屬企業(yè)微信服務平臺，通過“小渝”“小蓮”兩名企業(yè)微信客服，確保與群眾溝通更順暢、解答更對路。

上線以來，已累計為22萬人次客戶提供投保流程、產品咨詢、理賠指引、銷售預約、售后答疑等便捷服務。

在智能端口，智能客服對保險知識庫進行自主化學習，可以針對關鍵詞進行自助回復。在智能客服顧及不到的地方，中國人壽根據實際情況，保留相應比例的人工客服，做到人工客服“一鍵轉接”，確保人工客服及時在線。目前，通過智能客服與人工客服密切協(xié)作，能覆蓋終端用戶80%的咨詢問題，對于一些常見技術問題解決率達80%，確保給消費者帶來更好的咨詢體驗。

數字驅動

重塑理賠服務體驗

為群眾辦好金融服務的實事，理賠服務是一個重要的環(huán)節(jié)。

“現在的理賠的確是快捷了。線上沒有上傳任何診療資料，申請不到一分鐘，就收到了理賠金！”

日前，重慶市北碚區(qū)澄江鎮(zhèn)的陳女士因疾病在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院治療。出院后，在中國人壽工作人員在線指導下，陳女士通過手機在“中國人壽壽險”APP中申請理賠。

陳女士根據系統(tǒng)指引，簡單填入報案信息和理賠授權后，系統(tǒng)智能識別陳女士符合“重慶快賠”服務范疇，自動向陳女士提示“重慶快賠”服務選項。陳女士點擊“申請快賠”按鈕后，沒有提供任何電子或紙質診療資料，便完成了快賠申請。33秒后，系統(tǒng)自動處理并辦結賠案，陳女士收到了9558.82 元醫(yī)療理賠金。

聚焦“醫(yī)療+保險+互聯(lián)網”場景，中國人壽壽險重慶市分公司在依法合規(guī)的前提下，充分利用醫(yī)療大數據快速、準確、可靠的優(yōu)點，為客戶提供快捷、溫暖的“重慶快賠”服務。客戶出院后，直接通過手機端申請“重慶快賠”，即可享受免資料、免臨柜、快速給付的理賠服務。今年前八個月，全市已累計有9.8萬人次享受到了“重慶快賠”服務，獲得賠付超1億元。

“理賠最怕補資料來回跑?！?陳女士說，過去自己也曾因病住院治療，由于資料沒準備齊全，還跑了2次醫(yī)院。

數字化服務品質的提升，將客戶體驗從“事后到柜面申請”轉為“為客戶主動理賠”。在國家金融監(jiān)督管理總局永川監(jiān)管分局指導下，中國人壽壽險大足區(qū)支公司與大足區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院開展理賠直付試點?；颊咴谶@兩家醫(yī)院住院期間，經理賠服務專員探訪，不用提交理賠申請資料，便能在出院醫(yī)保結算后享受理賠直付服務。今年前八個月，中國人壽壽險大足區(qū)支公司已主動為650余人次提供理賠直付服務，賠付70余萬元，真正做到“讓數據多跑路，讓百姓少跑腿”。

共建共享

推進“一站式”理賠直付服務

在重慶，以共建共享推進“一站式”理賠直付服務的探索正在不斷深化，渝快保、基本醫(yī)保、大病保險實現“一站式”結算。

在璧山區(qū)婦幼保健院，中國人壽將“服務窗口前置”，探索商業(yè)保險一站式理賠服務。中國人壽壽險重慶市分公司供圖

如何有效滿足群眾提出的申請流程簡單、理賠速度快等服務訴求？2023年6月，中國人壽壽險重慶市分公司將“一站式”理賠直付服務拓展覆蓋到學平險承保群眾，并在重慶海吉亞醫(yī)院試點上線。

7月26日，蔣先生兒子因過敏性紫癜在重慶海吉亞醫(yī)院住院治療。蔣先生不僅給兒子購買了重慶市城鎮(zhèn)醫(yī)保，還購買了中國人壽學平險。按照以往經驗，出院后他需要先在醫(yī)院辦理醫(yī)保結算，然后復印好病歷，再到保險公司提交理賠申請等待審核通過后，才能完成商保賠付。

令蔣先生意外的是，8月1日上午出院結算時，他在醫(yī)院結賬窗口就“一站式”完成醫(yī)保、商保、自付同步結算、實時賠付。兒子的總醫(yī)療費2548.08元，最終個人支付645.79元。

在暫無法開通商保即時結算的醫(yī)院，中國人壽壽險重慶市分公司積極推動“窗口前置”，探索商業(yè)保險一站式理賠服務。例如，在重慶市璧山區(qū)衛(wèi)生健康委員會支持下，中國人壽在璧山區(qū)婦幼保健院院內開設理賠服務窗口，在醫(yī)保結算后，同步為患者提供商業(yè)保險理賠問詢、報案、資料遞交等一站式理賠服務。

“醫(yī)院有辦理保險的服務窗口，實在是太方便了！”家住璧山區(qū)的謝阿姨說到，今年9月，女兒因急性化膿性闌尾炎在區(qū)婦幼保健院住院治療，體驗到中國人壽理賠服務窗口的便捷。

謝阿姨僅提供個人及孩子等個人證件信息，以及出院結算的相關資料遞交給窗口工作人員，便完成了線上的理賠申請。當日下午，謝阿姨收到了2850.71元理賠金?？鄢t(yī)保和商保報銷部分，女兒住院治療實際支付部分僅有1706.6元。

商業(yè)健康險是我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。如何在依法合規(guī)的情況下，使醫(yī)院和保險公司之間的數據共享服務于民？“一站式”理賠直付服務模式，通過統(tǒng)一出口、統(tǒng)一規(guī)則、統(tǒng)一管理，安全、高效、公平地實現了醫(yī)院和保險公司之間的連接，有效地解決了這一難題。通過該服務，學平險患者大幅節(jié)省了時間和精力，實現了“看病結算最多跑一次”的目標。

開通學平險“一站式”理賠直付服務是中國人壽壽險重慶市分公司優(yōu)化金融保險服務體驗的行動舉措之一。此前，中國人壽壽險重慶市分公司還陸續(xù)推出“小額案件高效賠”“特殊客戶上門賠”“重大疾病一日賠”等理賠舉措。今年一至八月份，重慶市分公司共為超過36萬人次提供了有速度、有溫暖的理賠服務，賠付金額7.77億元。

數字化是打造全場景“惠民有感”智能服務的“引擎”，而通過“以人民為中心”理念打磨數字化與客戶服務細節(jié)，則是形成數字金融高質量發(fā)展的“內核”。未來，中國人壽壽險重慶市分公司將不斷加強數字化賦能，探索保險服務價值鏈重塑，以更加簡捷、品質、溫暖的保險保障服務守護人民美好生活。（中國人壽壽險重慶市分公司供稿）

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