“以前開個降壓藥，都要排好幾個窗口，現(xiàn)在建檔、看病、辦卡，一個地方就解決了，方便多了?！?0月28日，在奉節(jié)縣人民醫(yī)院一站式慢病管理中心辦理完慢病卡后，58歲的張阿姨對一旁的家屬說道。

張阿姨的就醫(yī)“新體驗”得益于奉節(jié)縣成立了慢病管理中心。今年4月，奉節(jié)縣借助“千縣工程”的實施，將慢性病防治工作列為今年政府重點工作內(nèi)容，數(shù)字化賦能慢病全流程精細化管理被列為奉節(jié)縣社會民生改革項目，以慢病管理中心建設(shè)為抓手，通過創(chuàng)新管理機制、打通醫(yī)防協(xié)同工作路徑、開設(shè)一站式慢病管理中心等舉措，初步形成了以縣政府為主導(dǎo)，縣衛(wèi)生健康委為指導(dǎo)，縣人民醫(yī)院為依托，居民健康為中心，多部門協(xié)作、全民參與的綜合防治模式。

創(chuàng)新機制 探索慢病分級管理

“醫(yī)生，我最近身上又癢得很是怎么回事嘛？”今年10月28日，家住夔門街道的魯阿姨來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，社區(qū)醫(yī)生綜合診斷后，將其上轉(zhuǎn)至奉節(jié)縣慢病管理中心就醫(yī)。

溝通問詢。奉節(jié)縣人民醫(yī)院供圖

原來，魯阿姨是一位14年+的糖尿病患者，因控糖效果不理想致身體出現(xiàn)多項并發(fā)癥，皮膚瘙癢已6年有余。對此，奉節(jié)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌與老年科醫(yī)護人員為其制定了規(guī)范化診療方案，包括健康宣教、定期隨訪、運動飲食指導(dǎo)等，從提高疾病認識上著手，讓她了解到控制血糖的重要性。一段時間后，魯阿姨皮膚瘙癢的癥狀沒有了，血糖也得到了有效控制，并下轉(zhuǎn)至離家更近的縣慢病管理中心夔門分中心管理。

通過醫(yī)共體內(nèi)患者上下轉(zhuǎn)診，魯阿姨享受到了同質(zhì)化的慢病管理，這也是奉節(jié)縣慢病管理中心的建設(shè)目標之一。

據(jù)悉，奉節(jié)縣慢病管理中心目前主要是對高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等為代表的“五病”高危人群及患者進行規(guī)范管理。中心掛靠奉節(jié)縣人民醫(yī)院，下設(shè)三個分中心（試點）：夔門分中心、康樂分中心、鶴峰分中心。慢病管理中心實體設(shè)在縣人民醫(yī)院，由縣人民醫(yī)院負責慢病管理中心日常運行，指導(dǎo)各分中心開展工作，配套制定了慢病管理中心建設(shè)實施方案、管理制度、工作流程，與3家試點單位簽訂慢病健康管理合作框架協(xié)議和補充協(xié)議，明確了病人篩查、診斷、治療、隨訪、管理和上下轉(zhuǎn)診等具體內(nèi)容，規(guī)定了慢病管理各自職責、雙向轉(zhuǎn)診條件、醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)等內(nèi)容。

同時，對病情不穩(wěn)定，控制效果不理想的病人，分中心會及時推送至慢病管理中心進行管理。慢病管理中心也會將病情穩(wěn)定、無需特殊治療的病人及時轉(zhuǎn)介至所屬分中心及村衛(wèi)生室，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，真正實現(xiàn)“縣、鄉(xiāng)、村”三級管理模式。

數(shù)字賦能 打通醫(yī)防協(xié)同工作路徑

隨著經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化進程加快，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性病的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化的趨勢。據(jù)奉節(jié)縣疾控中心監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：奉節(jié)縣2018年18歲及以上高血壓標化患病率（33.08%）、18歲及以上糖尿病標化患病率（8.90%），2022年慢阻肺15歲以上人群報告患病率0.75%、心腦血管事件報告發(fā)病率410.11/10萬，奉節(jié)縣癌癥五年生存率為32.5%，主要慢性疾病早死概率為14.00%，心腦血管疾病標化死亡率為292.62/10萬，70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為26.56/10萬。

健康宣教。奉節(jié)縣人民醫(yī)院供圖

面對居民的健康需求，如何把維護群眾健康的關(guān)口前移？奉節(jié)縣的做法是以數(shù)字賦能，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)推動信息共享、互聯(lián)互通，打通醫(yī)防協(xié)同工作路徑，建立系統(tǒng)綜合防控管理體系，切實提高居民健康素養(yǎng)。

奉節(jié)縣慢病管理中心結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)，開發(fā)運用慢病管理軟件，將慢病病人管理實現(xiàn)數(shù)字化、信息化，應(yīng)用慢病管理系統(tǒng)實現(xiàn)中心和分中心醫(yī)療信息共享、互聯(lián)互通，協(xié)同開展慢病篩查、健康評估、重癥預(yù)警、協(xié)同救治、實時質(zhì)控等，為納入管理的慢性病患者提供全周期、全鏈條的健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)。

“以前公衛(wèi)、醫(yī)療兩個系統(tǒng)，慢病管理中心系統(tǒng)將這兩個系統(tǒng)進行了連接，如此，醫(yī)防協(xié)同也實現(xiàn)了提質(zhì)增效?！狈罟?jié)縣人民醫(yī)院相關(guān)負責人表示，慢病管理系統(tǒng)在能滿足日常診療活動的基礎(chǔ)上將進一步優(yōu)化升級，一是融入臨床診療路徑，實現(xiàn)全縣高血壓、糖尿病診療同質(zhì)化；二是細化慢病管理績效考核，提高臨床醫(yī)生參與慢病管理的積極性，促進醫(yī)防融合，提升慢病患者就醫(yī)的依從性和獲得感，提高血壓、血糖控制率，降低慢病并發(fā)癥發(fā)生率和致死致殘率。

聚焦防治 提供一體化健康服務(wù)

“以前要去掛號、排隊、看診、還要去慢病窗口辦理慢病卡，現(xiàn)在只需要掛一次號，就可以了?！?0月23日，奉節(jié)縣人民醫(yī)院一站式慢病管理中心開診，讓李婆婆意外的是，這里的掛號費還免費。

奉節(jié)縣人民醫(yī)院一站式慢病管理中心。奉節(jié)縣人民醫(yī)院供圖

“60歲以上免費，60歲以下2塊錢?！毕嚓P(guān)負責人介紹，本著“以健康為中心”的服務(wù)理念，醫(yī)院整合了醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、門診部、體檢中心等原有職能，開放慢病管理中心醫(yī)生權(quán)限，讓慢病患者可一站式享受門診就診、慢病開藥、醫(yī)保咨詢、慢病卡辦理、健康教育、慢病管理等服務(wù)。

截至12月7日，一站式慢病管理中心累計辦理特慢病及咨詢855人次、醫(yī)保兩病辦理及咨詢802人次，慢病門診就診5800余人次。

慢病防治，醫(yī)防融合，健教同行。中心以“全民健康，你我同行”為主題，開設(shè)“全民健康課堂”。向患者及家屬傳授慢性疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、保健和健康生活方式知識和技能。通過患者參與活動贏小禮品、聽課記積分可兌換慢病免費篩查項目等多種方式，提高群眾主動參與慢病防治的積極性。健康教育課前問卷和課后答卷統(tǒng)計，慢病患者的健康知識知曉率由40%提升到82%，健康教育成效明顯。（蔣永勁）

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