關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見

　　中共重慶市委、重慶市人民政府出臺關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見，全文如下。

　　為貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合重慶實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

　　一、總體要求

　�。ㄒ唬┲笇�(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，認(rèn)真落實(shí)市委五屆九次全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)�；�金戰(zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，深入實(shí)施健康中國重慶行動，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　�。ǘ�）主要目標(biāo)。到2025年，我市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度體系。

　　二、重點(diǎn)領(lǐng)域改革舉措

　�。ㄒ唬┩晟乒�平適度的待遇保障機(jī)制

　　1.完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，實(shí)行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。區(qū)縣政府要落實(shí)好參保責(zé)任，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，調(diào)整個人賬戶的基金結(jié)構(gòu)，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高門診待遇保障，將個人賬戶承擔(dān)的門診保障功能轉(zhuǎn)換成統(tǒng)籌基金保障。

　　2.嚴(yán)格貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度。按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，規(guī)范政府決策權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)國家層面批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。

　　3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，加強(qiáng)部門之間信息共享，統(tǒng)一醫(yī)療救助對象范圍和標(biāo)準(zhǔn)。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。

　　4.完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。建立重大疫情醫(yī)保基金提前預(yù)撥機(jī)制，在突發(fā)重大疫情時，自動啟動應(yīng)急撥付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)保重大疫情支付能力，完善醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)�；�金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例。

　　5.促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大�。ù箢~）保險與醫(yī)療救助三重保障功能，完善居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，促進(jìn)各類醫(yī)療保險互補(bǔ)銜接，建立公平適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，在保障信息安全和保護(hù)個人隱私的前提下，依法依規(guī)探索建立基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險信息共享機(jī)制，加強(qiáng)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

　�。ǘ�）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

　　6.完善基本醫(yī)療保險籌資運(yùn)行機(jī)制。建立醫(yī)�；�金多渠道的籌資機(jī)制，確保醫(yī)�；�金可持續(xù)。就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費(fèi)，非就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由個人繳費(fèi)。非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費(fèi)，繳費(fèi)按照國家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入確定，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助。嚴(yán)格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、長期護(hù)理保險新模式，研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。加大財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

　　7.進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、預(yù)算考核的思路，落實(shí)區(qū)縣政府屬地責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。加快推進(jìn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理，提高救助資金使用效率。

　　8.加強(qiáng)醫(yī)�；�金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警�？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。按照國家部署開展跨區(qū)域醫(yī)�；�金預(yù)算，將異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用納入跨區(qū)域醫(yī)�；�金預(yù)算范圍。全面實(shí)施預(yù)算績效管理。加強(qiáng)醫(yī)�；�金中長期精算和運(yùn)行分析，健全醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警和執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制。

　�。ㄈ�）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

　　9.強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付范圍，健全退出機(jī)制。2022年將我市原增補(bǔ)的乙類藥品全部調(diào)出。根據(jù)醫(yī)�；�金承受能力，逐步將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。

　　10.加強(qiáng)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

　　11.持續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革。完善醫(yī)�；�金總額預(yù)算辦法，科學(xué)制定總額預(yù)算，建立健全總額付費(fèi)清算管理制度。推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，完善按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，深入開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式改革。落實(shí)國家醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付政策，規(guī)范操作流程。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的區(qū)縣可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

　�。ㄋ模┙∪珖�(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

　　12.改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。依法監(jiān)管納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。建立基金反欺詐和跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化綜合監(jiān)管，理順行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關(guān)系，維護(hù)基金安全、提高基金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。

　　13.完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。實(shí)施基金運(yùn)行全過程績效管理，建立基金績效評價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機(jī)制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。

　　14.依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。執(zhí)行醫(yī)�；�金監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，嚴(yán)格依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

　�。ㄎ澹﹨f(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

　　15.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，落實(shí)國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，全市建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化招標(biāo)采購交易平臺，推動醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、監(jiān)管等信息互聯(lián)互通，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，縮小城鄉(xiāng)差距。推進(jìn)醫(yī)�；�金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。

　　16.完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。完善藥品、醫(yī)用耗材采購交易制度，建立以市場為主導(dǎo)的藥品及醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，以及價格動態(tài)監(jiān)測體系和信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高，重點(diǎn)治理單價和資源消耗占比較高的高值醫(yī)用耗材。按照國家統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理，降低設(shè)備物耗占比高的檢驗檢查和大型設(shè)備治療項目價格，逐步提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機(jī)制，運(yùn)用函詢約談、成本調(diào)查、信用評價等手段，促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范價格管理。

　　17.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和�？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范和支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。合理控制城市公立醫(yī)院規(guī)模，新增醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源重點(diǎn)下沉基層。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，引導(dǎo)合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。鼓勵和引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源缺乏或服務(wù)能力薄弱地區(qū)延伸、轉(zhuǎn)移。補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。建立經(jīng)濟(jì)性評價體系，評估藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)保支付中的經(jīng)濟(jì)性。推動建立藥品處方共享平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的重要渠道。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。大力推進(jìn)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥、創(chuàng)新型醫(yī)療器械研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。

　　18.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理醫(yī)療檢查和用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，按照國家統(tǒng)一部署，啟動全市公立醫(yī)院實(shí)施薪酬制度改革工作，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

　�。�六）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

　　19.提升醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)一服務(wù)清單，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，全面實(shí)施“好差評”制度。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，推行線上遠(yuǎn)程繳費(fèi)新模式。

　　20.高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。按照全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”為目標(biāo)，構(gòu)建我市醫(yī)療保障信息平臺。按照國家醫(yī)保數(shù)據(jù)共享管理要求，扎實(shí)做好數(shù)據(jù)安全和應(yīng)用權(quán)限管理，依法保護(hù)參保人員基本信息。

　　21.加快國家智慧醫(yī)保實(shí)驗室建設(shè)。加快建設(shè)投用國家醫(yī)保局與市政府共建的國家智慧醫(yī)保實(shí)驗室。圍繞全國醫(yī)保信息化建設(shè)發(fā)展需求，構(gòu)建支撐醫(yī)保數(shù)據(jù)遷移、平臺適配、統(tǒng)一性測試等復(fù)雜場景應(yīng)用的醫(yī)保信息科技實(shí)驗平臺。建立醫(yī)保信息化建設(shè)全過程人才能力培養(yǎng)平臺，通過創(chuàng)新引領(lǐng)，為全國醫(yī)保信息體系提供支撐。推進(jìn)便民高效電子醫(yī)保運(yùn)用，開展創(chuàng)新研究成果轉(zhuǎn)化及先行先試，打造服務(wù)全國的基礎(chǔ)創(chuàng)新與應(yīng)用平臺。

　　22.加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。按照國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理要求，構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立健全與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制。合理安排預(yù)算，確保醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

　　23.深化川渝地區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。助推成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)，建立健全川渝異地就醫(yī)協(xié)議管理協(xié)同機(jī)制，全面推動異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，擴(kuò)大門診直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索開通川渝門診特殊疾病費(fèi)用直接結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項目價格、基金監(jiān)管、醫(yī)保支付方式協(xié)同，探索醫(yī)保繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)移互認(rèn)。

　　24.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機(jī)制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。廣泛開展與高校、科研院所、醫(yī)院等的合作，加強(qiáng)產(chǎn)、學(xué)、研、用緊密銜接，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。

　　三、組織保障

　　（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，研究解決醫(yī)療保障改革重大問題。健全工作機(jī)制，壓實(shí)工作責(zé)任，精心安排部署，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。

　　（二）加強(qiáng)協(xié)同配合。建立醫(yī)療保障制度改革工作協(xié)調(diào)機(jī)制，市醫(yī)保局牽頭，有關(guān)部門配合，研究解決改革中的重大問題，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各項政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保改革舉措及時落地見效。

　　（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各區(qū)縣、市級有關(guān)部門要采取多種形式，加強(qiáng)醫(yī)療保障改革政策宣傳解讀，營造良好氛圍。注重輿情研判，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。遇有重大情況，及時向市委、市政府請示報告。